Terapie v menopauze

Lze léčit nedostatek estrogenů?

Zdálo by se, že ideálním řešením je všem ženám dodat chybějící hormony. Situace je však o něco složitější. Je třeba dobře uvážit koho, kdy a čím léčit.

Odpůrci léčby tvrdí, že klimakterium je přirozený stav organismu, který je nutno vydržet. Ostatně naše babičky to také vydržely. Ano. Přechod opravdu není nemoc. Jeho akutní projevy u zhruba 80% žen během několika let ustoupí. Na druhé straně současný životní styl s nedostatkem pohybu a vysokým důrazem na výkonnost není ideální pro přetrpění příznaků akutního klimakterického syndromu. Dlouhodobý nedostatek estrogenů při očekávané delší době života je spojen s riziky rozvoje metabolických změn, které již nejsou jen otázkou kvality života.

Praktické podávání hormonů v klimakteriu bylo zahájeno v roce 1943. Množství sledování a klinickcých zkušenostíé ukázalo velmi dobré a jinými léky nedosažitelné výsledky v:
- léčbě a prevenci všech potíží akutního klimakterického syndromu - odbourání návalů a nočních potů ve více jak 90%
- zlepšení trofiky sliznice pochvy a močových cest
- zastavení metabolických změn s klimakteriem spojených - zabránění rozvoje řídnutí kostí i aterosklerózy (při včasném podání).

Hormonální substituční terapie

Hormonální substituční léčba má své indikace, vedlejší účinky a kontraindikace. Pouze indikované podávání nejnižší účinné dávky hormonů ve věku do 65 let a individuálně i déle je prokazatelně bezpečné a přínosné.

Hormonální substituční terapie dosahuje více jak 90% účinnosti v léčbě akutního klimakterického syndromu. Je prokazatelnou prevencí osteoporózy a při časném zahájení zlepšuje parametry metabolismu z pohledu rizika aterosklerózy.

Rizika:
  • dlouhodobé podávání samotných estrogenů ženám s dělohou zvýší riziko nádoru sliznice děložní 2,3 - 9 krát. Přidání gestagenu však toto riziko nejen odbourá, ale dokonce sníží pod úroveň přirozeného rizika.
  • hormonální léčba zhruba 2 - 3 krát zvyšuje riziko uzávěru žilního systému krevní sraženinou stejně jako hormonální antikoncepce
  • dlouhodobá hormonální léčba zvyšuje riziko rozvoje rakoviny prsu 1,3 krát. Dlouhodobá znamená pro estrogen-gestagenní terapii více jak 5 let, po čistě estrogenní léčbu více jak 7 let. To znamená, že pokud bez léčby se tato nemoc vyskytne například u 10 ze 100 žen, kdyby všechny tyto ženy užívaly hormonální substituci, po pěti letech by byla nemoc odhalena u dalších 3 žen. Není prokázáno, že by hormony vyvolaly vznik nádorů prsu, ale jsou schopny urychlit jejich růst do odhalitelné velikosti.
  • při užívání hormonální substituce se může objevit bolest prsů a zadržování tekutin, s estrogeny spojujeme nežádoucí krvácení ze spádu hormonálních hladin a pnutí v dolních končetinách. Nevhodná gestagenní složka může podpořit změny nálady či chuť k jídlu. Samotná hormonální léčba ale k zvýšení hmotnosti nevede.
Zůstává několik stavů, kdy je hormonální substituční léčba zakázána:
  • nevyjasněné krvácení z rodidel
  • nevyléčený karcinom prsu a sliznice děložní
  • akutní uzávěr žilního systému
  • akutní onemocnění jater
  • neléčená hyperplazie endometria
  • aktivní nebo nedávno proběhlé arteriální tromboembolické onemocnění
  • porfyrie
Volba přípravku

Je nutné si uvědomit, že hormonální substituční léčba zahrnuje množství odlišných preparátů. Hlavním trendem současné hormonální léčby je minimalizace dávek hormonů, tedy primárně užíváme přípravky nízkodávkované.

Terapie akutního klimakterického syndromu vždy vyžaduje úvahu o přínosu a rizicích. Na straně přínosů musí být jasné zlepšení kvality života, které připomíná slogan staršího rozhlasového pořadu: Dejme léta životu. Pro ženy po odstranění dělohy používáme čisté estrogeny, pro ženy s dělohou směsi estrogenů a gestagenů. Volba léku musí brát v úvahu možné kontraindikace, věk pacientky a její klinické potíže. Za nezbytné je považováno mamografické vyšetření před nasazením léčby a jeho pravidelné kontroly v dalším průběhu. Samozřejmostí je gynekologické vyšetření, cytologie hrdla děložního, ultrazvuk malé pánve, kontrola krevního tlaku.

Při snaze o zachování cyklu se řídíme přáním pacientky, dobou podávání substituční terapie a věkem.

Nehormonální terapie akutního klimakterického syndromu
  • Nejúčinnější s efektem skoro 70% je pravidelná fyzická aktivita. Ta má i výhodu udržování tělesné váhy a podpory správné funkční přestavby kostí.
  • Volně prodejné potravinové preparáty s fytoestrogeny, zejména isoflavony, a s extraktem ploštičníku - mají účinnost 30 - 35%. Protichůdné jsou údaje o vlivu na kostní zdraví. Jako potravinové doplňky nemusí tyto výrobky prokazovat svoji účinnost, ale jen bezpečnost.
  • Clonidin, methyldopamin užívané k léčbě vysokého tlaku a vinpocetin snižující tonus cévních stěn lze úspěšně použít v případech klimakterického syndromu spojeného s hypertenzí a migrenózními bolestmi.
  • Reflexní elektroanalgesie, lázeňská léčba a akupunktura jsou možnými terapeutickými prvky, které však v praxi nejsou příliš využívány.
Lokální estrogenní terapie pro atrofii sliznice pochvy a močových cest

Pochva je významně ovlivňována hladinou ženského pohlavního hormonu estrogenu v krvi respektive ve sliznici a podslizniční vrstvě poševní stěny. U žen po přechodu dochází v individuálně rozdílné době k rozvoji atrofi e poševní. Atrofie poševní se projevuje souborem mimořádně obtěžujících potíží a je označována jako atrofická vaginitida.

Nejčastěji jde o různé nepříjemné pocity v oblasti pochvy – pálení, svědění, někdy spojené s výtokem. Častým příznakem jsou potíže související s pohlavním stykem, a to především potíže se zvlhčením. Styk se může stát bolestivým nebo při něm může docházet k drobným poraněním poševní sliznice spojeným se slabým krvácením. S degenerativními změnami v oblasti ženských pohlavních orgánů může souviset rovněž únik moči.

Výskyt u žen po přechodu je až v 61% u žen bez léčby a překvapivě i u 27% žen s hormonální terapií.
Hlavní možností jak takové potíže řešit je lokální podávání estrogenů.

Na trhu jsou různé typy přípravků pro lokální použití: globule, krémy nebo malé vaginální tabletky s velmi nízkou dávkou 10 mikrogramů estradiolu. Studie jednoznačně prokázaly bezpečnost této léčby pro organismus ženy i orgány malé pánve včetně sliznice dělohy.

Při rozvinutých příznacích je léčba zahajována například při použití tablet 10 - 14 dní trvajícím každodenním podáváním jedné tablety a následně přecházíme do dlouhodobé udržovací fáze s aplikací dvakrát týdně. Podávání dvakrát týdně lze u méně vyvinutých příznaků postavit i do role léčby první volby. Terapie se podává bez omezení, dokud potíže neustoupí či v jejich prevenci. Aplikace je výhradně vaginální a je usnadněna jednorázovými aplikátory připomínajícími malou propisovací tužku.

Odborná spolupráce: MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.
Projekt je podporován edukačním grantem společnosti NovoNordisk Ochrana údajů Právní prohlášení Kontakt
Datum poslední aktualizace 16.12.2015, HRT_6/15 © 2016 Forinel Trading SE